Albert Nokelin oli sündides täiesti terve poiss. Kaks nädalat hiljem maeti ta pisikeses helesinises kirstus.
Tervishoiuteenuse kvaliteedi ekspertkomisjon (TKE) leidis, et Alberti lämbumiseni Ida-Tallinna keskhaiglas viis töökorralduse vajakajäämisest tulenenud puudulik järelevalve – vastsündinut ei jälgitud oodatava hoolega.
TKE hinnang on eriarstidest ekspertide arvamus, mis ei sea kellelegi mingeid juriidilisi õigusi ega kohustusi.
Käimas on aga ka kriminaalmenetlus ja ühele ämmaemandale on esitatud kahtlustus surma põhjustamises ettevaatamatusest. Me jätame ämmaemanda nime loos mainimata, sest talle pole veel esitatud ametlikku süüdistust.
Et tema kõhus võivad kasvada kaksikud, aimas Mari-Liis Englas-Nokelin juba raseduse esimestel nädalatel. See oli tema kolmas rasedus, aga midagi oli teistmoodi.
Seitsmendal rasedusnädalal oli Mari-Liis Fertilitase naistearsti Ena Volmeri juures ultrahelis. Järsku ütles arst: siin on mitmikud. „Tulge vaadake!“ kutsus arst sisse ka Mari-Liisi abikaasa Pentti Nokelini.
„Meil on üks tüdruk ja üks poiss. Kaksikud on midagi uut,“ meenutab Pentti esimesi tundeid. „See oli õudselt põnev.“
Mari-Liis uuris arstilt, kuidas kaksikud võiksid sündida. Volmer vastas, et päris paljudel juhtudel sünnivad kaksikud keisrilõike teel. See sõltub raseduse kulust ja kaksikute asetusest raseduse lõpul. Aga kindlasti arvestatakse ka vanemate sooviga.
Naine soovis keisrilõiget, sest tal oli veel selgelt meeles esimese lapse Viktoria sünd. Tüdrukul oli nabanöör kaks korda ümber kaela. Kõik läks küll lõpuks hästi ja tütar sündis tervena, aga kahe lapsega ei soovinud Mari-Liis sellist riski võtta.
Ida-Tallinna keskhaigla sünnituseelse osakonna juhataja, günekoloog Tiina Angerjas vormistas kaksikute sünniks saatekirja „plaaniline keisrilõige omal soovil“. Sünnikuupäevaks märkis 8. august 2019.
Mari-Liis ja Pentti hakkasid kaksikute tulekuks valmistuma.
Tütar Viktorial oli kodus nukuvanker, kus lamasid terve kaksikute ootuse aja kaks nukku. „Et lapsed saaksid aru, et ei tule üks tita, tuleb kaks,“ ütleb Mari-Liis.
Veed tulid varem
7. august 2019 – päev enne plaanilist keisrilõiget – oli päikseline. Mari-Liis läks hommikul Ida-Tallinna keskhaiglasse 38 nädalat kõhus kasvanud kaksikutele kopse ettevalmistavat süsti saama, kaasas 3aastane Viktoria. „Küsisin valveämmaemandalt, et mis siis saab, kui sünnitus varem hakkab. Ta vastas, et tulge siis kohe haiglasse, saame keisrilõike varem teha.“
Mari-Liis läks pärast süste koju tagasi. Õhtul kella kuue ajal vaatas ta, kaks last kaisus, multikaid. Äkki tulid veed ära. „Siis saime aru, et plaaniline keisrilõige muutub erakorraliseks,“ ütleb Mari-Liis.
„Kindlustunne kadus ära,“ lisab Pentti. „See oli ärev ja ootamatu.“
Nad jõudsid haiglasse umbes kell kaheksa õhtul ja neil tuli oodata üldjärjekorras poolteist tundi.
Sünnitustoas selgus, et keisrilõiget on veel võimalik teha, aga Pentti mäletab, et ämmaemanda käitumisest ja närvilisusest oli aru saada, et selleks on viimane aeg.
Mari-Liisile tehti kõigepealt spinaalanesteesia (alakeha tuimestav nn seljasüst), ent siis nähti, et enam pole aega selle mõju ära oodata – Mari-Liis mäletab anestesioloogi sõnu „shit happens“ –, ja tehti üldanesteesia.
Järgmisena mäletab ta ärkamist sünnitusjärgse intensiivravi palatis. Tal tulid pisarad silma ja ta kuulis kannatamatut häält: mis te nutate, teil on ju kaks tervet last.
Tal tulid pisarad silma ja ta kuulis kannatamatut häält: mis te nutate, teil on ju kaks tervet last.
Penttil tema juurde jääda ei lubatud. Vastsündinud pojad olid pandud riidesse ja olid isa juures.
Varsti tõi ämmaemand lapsed Mari-Liisi juurde. Tema ja voodiääre vahele pandi kaks pehmet patja, millele asetati kaksikud, kes hakkasid aktiivselt rinda imema. Üks ühele, teine teisele poole ema. „Aga vastsündinuid ei tohi panna pehmetele patjadele, sest laps võib vajuda näoga padja sisse ja lämbuda,“ teab Mari-Liis.
Seda kinnitas ka tervishoiuteenuse kvaliteedi ekspertkomisjon Alberti surma analüüsides: pehme aluse kasutamine imetamisel on seotud suurema riskiga vastsündinu sattumiseks asendisse, kus hingamistee võib sulguda.
Lisaks oli Mari-Liis äsja operatsioonist ärganud, ta oli veel opioidvaluvaigistite mõju all, uimane, ega suutnud ise lapsi valvata.
Komisjon leidiski, et Alberti surmale eelnes hulk täiendavaid riskitegureid – üldnarkoos eelneva mittetoiminud spinaalanesteesiaga, opiaatvaluvaigistite kasutamine, öine aeg, kaksikud, teise kaksiku hingamistoetuse vajadus sünnil –, mis eeldasid tavapärasest intensiivsemat jälgimist.
Alberti sünnihinne oli 9/9, aga Nelsonil 7/8 – tal oli diagnoositud võimalik hingamispuudulikkus, mida pidi jälgima. Nelson sõi vähem ja jäi rutem magama. Ämmaemand tõstis ta Mari-Liisi juurest ära. Kui Albert söömise lõpetas, tõstis ämmaemand ka tema eraldi voodisse.
Veidi aja pärast hakkas Nelson nutma. Ämmaemand tõstis Nelsoni Mari-Liisi juurde tagasi. „Ämmaemand veel vaatas, et kumb on kumb, ja ma naersin, et pean isikukoodiga käepaelad alles jätma, et ma neid kodus segamini ei ajaks,“ meenutab Mari-Liis.
Saatuslik süst
Möödus pool tundi. Kell oli umbes 2.15. Mari-Liis teab seda, sest ta vahetas oma emaga sõnumeid. Albert hakkas nutma ja ämmaemand tõstis ta Mari-Liisi paremale rinnale. „Siis ütles ämmaemand, et ma pean teile tegema valuvaigistavat süsti.“
See valuvaigistav süst oli üks kangemaid valuvaigisteid üldse – petidiin. See on müügiloata ravim, mida tohib kasutada vaid arsti korraldusel ja jälgimisel. Ämmaemand on hiljem selgitanud, et ta süstis petidiini, sest Mari-Liis kaebas haavavalu üle. „Aga mina ei tundnud mingisugust valu. Mul polnud küll hea olla, aga ma ei nutnud, ma ei nõudnud valuvaigistit,“ kinnitab Mari-Liis.
Ühtlasi on haigla 16.7.2020 kirjalikult kinnitanud, et ämmaemand manustas Mari-Liisile petidiini hoopis ennetaval eesmärgil keisrilõike teinud arsti Tuuli Haabpihti korraldusel.
Lääne-Tallinna keskhaigla naistekliiniku ülemarst-juhataja dr Piret Veeruse sõnul kasutab nende haigla petidiini pärast keisrilõiget vaid juhul, kui muud valuvaigistid on olnud ebaefektiivsed ja patsient tunneb talumatut valu. „Oleme teadlikud selle ravimi riskidest ning patsient ja vastsündinu on sel ajal pideva jälgimise all.“
Mari-Liisi kehas olid lisaks petidiinile veel üldanesteesias kasutatavad ravimid: propofool ja fentanüül. „Mulle tehti petidiiniga süst otse kanüüli. Kõik, mis on vereringes, jõuab ka rinnapiima. Samal ajal imetasin Albertit. Siis ämmaemand läks, ja tõmbas ette läbipaistmatud kardinad. Kaksikud jäid minu juurde üheks tunniks ja kümneks minutiks. Täpselt nii, nagu nad olid sinna tõstetud.“
Mulle tehti petidiiniga süst otse kanüüli. Samal ajal imetasin Albertit.
Autoga ei tohi pärast opioidide manustamist sõita, aga Mari-Liisi valvata jäeti kaks vastsündinud kaksikut. Spinaalanesteesia tõttu ei saanud ta end veel ka liigutada. „Ma olin täiesti abitu, kui lapsed minu juurde pandi.“ Haigusloos oli selle kohta kirjas, et ema oli ärkvel. Aga ta jäi kohe pärast süsti magama.
„Tervete laste jälgimine intensiivravil oleva ema kõrval ei erine tervete laste tavapärasest jälgimisest,“ kommenteerib haigla ravijuht Kai Sukles olukorda Eesti Ekspressile.
Tartu Ülikooli Kliinikumi naistekliiniku juhi professor Kristiina Rulli sõnul ei viibi lapsed üldjuhul ema juures juhul, kui ema on pärast sünnitust jälgimisel intensiivravipalatis. „Kui ema seisund võimaldab ja ema soovib, siis on laps ema juures, aga reeglina on ema juures ka teine isik: isa, ämmaemand/imetamisnõustaja, intensiivravi õde.“
Mari-Liis oli aga üksi ja ta magas. „Tundsin läbi une, et Albertil on midagi viga, et ta on imelik. See oli mingisugune sisetunne,“ kirjeldab ta. „Kui ma lõpuks ärkasin, siis just sellel hetkel tuli ämmaemand.“
Ämmaemand katsus Albertit ja ütles: „Miks ta sul nii kuum on?“
Ta tõstis Alberti eraldi hälli ja hakkas Mari-Liisi mäletamist mööda monitoriga poisi näitajaid kontrollima. „Selle aja jooksul jõudsin neli korda küsida, kas ta on elus. Ämmaemand ütles, et ta ei tea, mis juhtus, ta peab ta ära viima.“
Pärast sai Mari-Liis teada, et südamelöögid olid sel hetkel alles, aga Albert ei hinganud.
„Ma helistasin koju, kutsusin Pentti. Siis tuli uus ämmaemand ja manustas mulle uuesti petidiini. Ma ütlesin, et ma alles sain seda. Tema ütles, et pärast keisrilõiget võib seda manustada nii palju kui kulub.“
Mari-Liis uuris uuelt ämmaemandalt, kas too saaks minna vaatama, kuhu üks tema kaksikutest viidi. Ta olla vastanud, et tal pole lubatud ära minna. „Aga eelmine ämmaemand sai ära olla 1 tund ja 10 minutit…“
Komisjoni otsuses on kirjas, et petidiini manustati 2.15 ja 3.25 leiti Albert, kes ei hinganud.
Te peate ütlema: ta leiti teie kaisust
Saabus lastearst Ruth Käär, kes oli kaksikute sünni juures. „Esimese asjana ütles ta, et vaadake, kui teie käest nüüd küsitakse, kust see laps leiti, siis teie peate ütlema, et ta leiti teie kaisust,“ mäletab Mari-Liis selgelt.
Dokumentidest nähtub, et Ruth Käär oligi andnud juhise määrata kaksikud pärast sündi emale „sageli rinnale, ämmaemanda jälgimisele“.
Käär dokumenteeris üheksa tundi pärast Alberti sinisena leidmist, et ämmaemand käis Mari-Liisi juures kella kolme paiku kaksikuid rinnale aitamas. Veel kolm tundi hiljem lisas Käär Alberti haigusloosse, et ema „puhkas vahepeal silmi“, kuid kõikide toimingute ajal oli ta ärkvel ja suhtles ämmaemandaga.
Albert viidi kiirabiga Ida-Tallinna keskhaiglast Mustamäele lastehaiglasse, kohale läks ka Pentti. Oli 8. augusti hommik ja Pentti rääkis lastehaigla intensiivravi juhatajale Mari-Liis Ilmojale ruttu, mis toimunud oli. „Tema küsis: kas te tõesti väidate, et see toimus intensiivravis?“ mäletab Pentti. „See oli see hetk, kui ma sain aru, et midagi on viltu läinud.“
„Seda poleks juhtunud, kui mul oleks lubatud palatisse jääda,“ on Pentti veendunud. „Haigla ei luba isasid palatisse, aga samal ajal ei suuda ise valvet tagada.“
Mari-Liisile manustati aga vahepeal veel kolmandatki korda petidiini, ta jäi uuesti magama. Nelson sõi ka petidiiniga rinnapiima, temagi näitajad läksid halvemaks.
„Nelsonile pandi monitor külge. Tal oli hapnikutase liiga madal. Kaaluti tema viimist laste intensiivravipalatisse, aga siis läks hingamine paremaks ja ta otsustati minu juurde jätta,“ meenutab Mari-Liis kuuldut. Seda aga Nelsoni kohta dokumenteeritud ei ole, oli vaid üks lause – öösel olid näitajad halvemad.
Pere tegi juhtunu kohta kaebuse ka terviseametisse, kus leiti, et Ida-Tallinna keskhaigla tegi kaksikuid puudutavas dokumentatsioonis palju vigu.
Mari-Liis ja Nelson viidi perepalatisse. Neid tulid koos vanaemaga haiglasse vaatama poeg ja tütar Viktoria, kes küsis esimese asjana: kus on teine tita?
Mari-Liis helistas lastehaiglasse ja küsis Alberti kohta. Talle vastas valvearst: „Mis vahet sel on, kas ta on elus või surnud. Ta vajab elu aeg hooldekodu abi niikuinii.“
Albert oli lastehaiglas koomas, kunstlikul hingamisel. Pentti vaatas eemalt oma vastsündinud poega – klaaskuubiku sees, voolikuid täis.
9. augusti hommikul helistas Mari-Liis uuesti lastehaiglasse. Talle öeldi nüüd, et ema peaks tulema kohale.
Kui ta lastehaiglasse koos Penttiga oma poega vaatama jõudis, oli Albert juba surnud.
Nad hoidsid teki sisse mähitud elutut last süles. Võtsid tema käe- ja jalajälgi ning Albert saadeti lahkamisele.
Vanemad läksid tagasi Ida-Tallinna keskhaiglasse oma teise poja juurde.
Vasturääkivused
Lastearst Ruth Käär oli kirjutanud üheksa tundi pärast Alberti leidmist haiguslukku, et Albert leiti tsüanootilise ehk sinisena. Hiljem parandas ta selle kahvatuks. „Sest tsüanootiline jätab halva mulje,“ arvab Mari-Liis. „See näitab, et ta oli hapnikuvaeguses liiga kaua, kui ta oli sinine.“
Haigla ravijuht Sukles põhjendab haigusloo muutmist sellega, et kollapsis vastsündinu seisund muutub väga kiiresti ja tsüanoos asendub kahvatusega või kahvatu-tsüanootilise jumega.
Kogu kaksikute jälgimise dokumenteeris tagantjärele Alberti haiguslukku lastearst Ruth Käär. Aga Käär ei viibinud sel saatuslikul tunnil intensiivravipalatis, tema ei manustanud emale petidiini, ei tõstnud kaksikuid ringi. Seda kõike tegi ämmaemand.
Käär saabus alles siis, kui laps sinisena leiti. „Kuna ta ei teadnud, mis seal toimus, kirjutas ta haiguslukku sellised asjad, nagu seal peaksid olema: et last valvati. Haigusloos seisab, et lapsed pandi kella kolme ajal ema rinnale, aga see on vale. Nad pandi rinnale samal ajal, kui süstiti petidiini. Nelson jäi tukkuma, aga Albert hakkas sööma vahetult pärast ravimi manustamist,“ mäletab Mari-Liis.
Nokelinid on haiglale avaldanud korduvalt soovi kohtuda nii lastearsti kui ka ämmaemandaga, aga naistekliiniku juhataja Brigita Tamm ütles pere mäletamist mööda, et kõnealused meditsiinitöötajad on juhtunust liiga šokeeritud. „Aga kui haigusloo järgi tehti kõik õigesti, millest siis süümepiinad?“ imestab Mari-Liis.
Kohtumised haiglas
Poolteist kuud pärast Alberti surma kohtus pere Ida-Tallinna keskhaiglas teiste arstidega. Esimese koosoleku põhisõnum oli, et Alberti lahkamistulemuste analüüsimine on veel pooleli. Veel mäletab Mari-Liis arstide väidet, et kuna Mari-Liis viibis pärast keisrilõiget intensiivravipalatis, pidi valvama peamiselt teda, mitte lapsi. „Aga kui mina olen sellises seisus, siis kuidas te jätate mulle valvata kaks vastsündinud kaksikut?“
Nokelinid käisid haiglas arstidega kohtumas kokku seitse korda, viimati möödunud aasta juunis. Ühel koosolekul räägiti, et poiss suri äkksurma, teisel jälle, et see oli ikkagi kopsutromb – see on aga tagajärg, mitte põhjus/haigus.
Ühel koosolekul öeldi, et see oli ilmselt hoopis geneetiline haigus, mille Tartu Ülikooli kliinilise geneetika professor Katrin Õunap lükkas hiljem ümber.
Haigla oleks pidanud arutama lämbumist, mitte selle tagajärge – kopsutrombi, leiavad Nokelinid.
Mari-Liis meenutab, et ühel kohtumisel ei osanud ämmaemandusjuht Vivian Arusaar vastata küsimusele, miks tema kaksikuid intensiivravipalatis ei valvatud. „Loomulikult kõik sooviksid privaatset kohtlemist, aga selleks haiglal lihtsalt ressursse ei jätku,“ pani Mari-Liis kirja Arusaare sõnad kaebusesse, mille ta hiljem haiglale juhtunu kohta esitas.
ITK ei vastanud Mari-Liisi järgmisele küsimusele: milliseid ressursse nõuaks laste isade jäämine ööseks intensiivravipalatisse, et isa saaks istuda ema kõrval toolil ja valvata lapsi?
Pööre
Kui pere sai umbes kolm kuud pärast juhtunut lahanguaruande, soovisid nad, et haigla seletaks selle lahti, sest Alberti haigusloo lahkamise osa uuendati 62 korda. Lahkamine tehti ITKs ja vanematele pole tänaseni teada, kas ITK võttis ka toksikoloogia analüüsi või mitte, et hinnata ravimi mõju lapsele.
Ühel kohtumisel haiglas ütles toonane juhatuse esimees Ralf Allikvee Mari-Liisi mäletamist mööda, et kaksikute sünni juures on tehtud palju prohmakaid.
„See oli ainus kord, kui ITK tunnistas, et midagi läks valesti.“
Nokelinide jaoks saabus asjas pööre, kui ITK uus kvaliteedijuht saatis neile haiguslugude muutmiskanded. Nad olid neid haiglalt kolm aastat küsinud, aga tulutult.
Tänu sellele said Nokelinid teada, et haiguslugu on tagantjärgi muudetud. Muudatuste juurest on näha kande tegemise aeg ja autor. Siis nägid nad ka seda, et kõigepealt kirjutas Ruth Käär, et Albert leiti sinisena, ning hiljem parandas selle kahvatuks.
„Haigusloost jääb mulje, et ämmaemand ise on vahetult pärast juhtunut öösel kell neli kogu Alberti valvamise sissekande kirjutanud. Aga tegelikult on muutmiskandest näha, et Ruth Käär kirjutas selle 9 tundi pärast Alberti leidmist,“ ütleb Pentti.
Absurdseks teeb asja ka see, et vahepeal oli haigusloos kirjas, et sündis üldse üks laps.
Soovivad vastutust
Kui arstid teevad vea, on kombeks, et haigla pakub kannatanutele hüvitist. Ka selle juhtumi puhul läks nii. Toonane ITK juhatuse esimees Ralf Allikvee saatis üsna pea pärast juhtunut Nokelinidele kirja hüvitise pakkumisega, jättes summa lahtri tühjaks.
Sellega polnud Nokelinid nõus, sest rahaga käis kaasas vaikimiskohustus.
Mari-Liis soovib, et see, kes vea tegi, ütleks välja, et ta seda tegi ja põhjendaks, miks see juhtus. „Kas oli viis ööd magamata. Või magas valve ajal. Miks ei valvanud. Miks ei kontrollinud ja lasi beebil siniseks minna,“ loetleb Mari-Liis veel neli aastat hiljem vastamata küsimusi. „Kui keegi teadlikult ka vastutaks, siis oleks ta edaspidi hoolsam.“
„Me tahame, et haigla tunnistaks oma eksimusi, mitte keerutaks ja muudaks haiguslugu tagantjärgi,“ lisab Pentti.
Kuna Nokelinid ei saanud haiglalt enda jaoks ammendavaid vastuseid juhtunule, andsid nad asja politseisse. Asja menetleb prokuratuur.
„See inimene, kellega juhtub raviviga, peab olema tohutult tugev, et sellega kuskile jõuda, ja siis ka ei jõua mitte kuskile,“ ütleb Pentti. „Eestis on kohtusse jõudnud vaid üksikud ravivead. Pärnu haigla kvaliteedijuhi magistritöö on leidnud, et 10% kõikidest haiglasurmadest on ravivead.“
Pentti ütleb, et juristid on talle nelja silma vestlustes tunnistanud, et ravivigade juhtumid ei jõua kunagi lahenduseni, sest puudub avalik suhtumine, mis nõuaks vastutusele võtmist.
Teine kaksik
Nelson on täiesti terve ja erakordselt rõõmus laps. „Nelsonis elab rohkem kui üks poiss. Ta on kas ääretult kurb või ääretult rõõmus, üldiselt ääretult rõõmus,“ naeratab ema. Ta on nüüd nelja ja poole aastane. „Tavaliselt kaksikud on pisikesed ja kasvavad aeglaselt, aga Nelson oli meie kõige kiiremini kasvav laps. Neljakuuselt kaalus ta üle 9 kilo. Ta oli natuke paksuke. Jõmmu,“ ütleb Pentti helge naeratusega.
Nelson teab, et ta on kaotanud oma kaksikvenna. Ükskord küsis kolmeaastane Nelson vanematelt Rahumäe kalmistul käies: meil on labidad olemas, miks me ei kaeva Albertit välja?
Lasteaias on ta teistele lastele öelnud, et tema on kaksik. „Aga Albert suri ära. Mul on nii kahju.“
Lisa kommentaar